Neue Dienstleistung der aLIVE-Service GmbH für SAP-Oscare

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Autor: aLIVE-Service Team

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April 11, 2022

(Magdeburg, 11.04.2022) – Als Teil der neuen aLIVE Health Cloud, welche die Digitalisierung von Unternehmen im deutschen Gesundheitsmarkt vorantreibt, bietet die aLIVE-Service GmbH eine neue Dienstleistung im Bereich Satzungsleistungen für Krankenkassen an, die das Kernsystem SAP-Oscare (Modul Claims) einsetzen.

Gegenstand der neuen Dienstleistungen der aLIVE-Service GmbH sind diverse Hilfstätigkeiten für Krankenkassen im Satzungsbereich auf der Basis einer selbst entwickelten Online-Portal-Software, die das Kernsystem SAP-Oscare (Modul Claims) einsetzen.

Beschreibung

  • Die Annahme, Prüfung und Dokumentation aller Anträge und von anzuerkennenden Nachweisen (unter anderem: ärztliche Bestätigungen, Rechnungen, etc.). In diesem Rahmen erfolgt auch ein Abgleich mit bisher im Leistungszeitraum gezahlten Leistungen.
  • Die sachliche und rechnerische Antragsprüfung der eingehenden Dokumente.
  • Die eingereichten Rechnungen inklusive der einzelnen Beträge werden in einem von der aLIVE-Service GmbH bereitgestellten Online-Portal dokumentiert. Der Gesamtbetrag der Rechnungen bildet die Grundlage zur Auszahlung und ist unverzichtbares Prüfkriterium für etwaige weitere Anträge des Versicherten im Verlauf.
  • Die aLIVE-Service GmbH verarbeitet und nutzt im Rahmen von Auftragsverhältnissen mit Krankenkassen Sozialdaten und personenbezogene Daten. Die Rechtsgrundlage bildet hier § 80 SGB X i. V. m. Art. 28 DS-GVO.
  • Die Originaldokumente, wie z.B. Rechnungen, Rezepte usw. verbleiben bei den Krankenkassen. Kopien von diesen Dokumenten werden per elektronischem Datenaustausch zur aLIVE-Service GmbH übergeben.

Antragsprüfung

Die sachliche und rechnerische Antragsprüfung der eingehenden Anträge und der notwendigen Nachweise erfolgt nach den jeweils definierten Prüf- und Entscheidungskriterien:

  • Das von der aLIVE-Service GmbH bereit gestellte Online-Portal steht den zuständigen Mitarbeiten der Krankenkassen in einem Änderungsmodus zur Verfügung. Die Klärfälle werden im Online-Portal durch die zuständigen Mitarbeiter der Krankenkassen bearbeitet und danach wieder in die reguläre Bearbeitung zur aLIVE-Service GmbH zurückgegeben. Es wird sichergestellt, dass diese Fälle wieder in den Workflow gelangen und in den Zahldateien vorhanden sind.
  • Die Zugriffe zum Online-Portal werden in einem Rollen- und Berechtigungskonzept festgelegt.
  • Die Auszahlungen an die Leistungsempfänger (Versicherten) auf Basis positiver Prüfentscheidungen, erfolgt über das Kernsystem der Krankenkassen
  • Die aLIVE-service GmbH erstellt geprüfte und mit Zahlungsinformationen versehene, verarbeitungsfähige Datensätze für SAP-Oscare (Modul Claims). Im Rahmen der Verarbeitung dieser Datensätze werden Auszahlungen zu Gunsten des Leistungsempfängers (Versicherter) durch die Krankenkassen ausgelöst.
  • Die Antragsprüfungen werden taggleich durchgeführt.
  • Die aLIVE-service GmbH archiviert in dem Online-Portal alle Unterlagen und Daten. Die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen für die Daten, Anträge etc. im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung werden eingehalten.
  • Der Datenrücklauf für die Einspielung in den Datenbestand der Krankenkassen erfolgt über die Kopfstelle der Krankenkassen.
  • Die Erstellung von allgemeinen Statistiken und individuellen Auswertungen gehört zum Leistungsspektrum.
  • Die aLIVE-service GmbH gewährleistet den Krankenkassen einen fachlichen und technischen Support zu den Themen Prüfgrundlagen, Prüfprozesse, Datenrücklauf, Berichtswesen, Archivsystem und dem Online-Portal.
  • Die aLIVE-Service GmbH bietet für sämtliche Teile der Software eine zentrale Betreuung (Support) werktags in der Zeit von 07 Uhr bis 20 Uhr.
  • Die Leistungsempfänger (Versicherte) werden von den Krankenkassen über Sachverhalte, die zur Abweisung der Auszahlung, einer vollständigen Absetzung oder einer Kürzung führen, mit Angabe der Entscheidungsgründe schriftlich informiert. Hierzu werden von der aLIVE-Service GmbH druckfähige Daten-Dateien erstellt und diese an die Krankenkasse geliefert.

Funktionsspektrum der Online-Portal-Software

  • Den Krankenkassen wird ein Online-Portal zur Verfügung gestellt, in denen alle eingereichten Anträge und Belege zu den Satzungsleistungen Gesundheitskonto erfasst sind. Das Online-Portal ist mit allen Webbrowsern bedienbar sein, die standardmäßig bei den Krankenkassen zum Einsatz kommen. Diese sind im speziellen: Google Chrome, Mozilla Firefox und der Microsoft Edge.
  • In diesem Portal werden die sachliche und rechnerische Antragsprüfung der eingehenden Anträge für die Satzungsleistungen und die notwendigen Nachweise nachvollziehbar dokumentiert. Dies beinhaltet auch die Prüfkriterien. Weitere Funktionen wie zum Beispiel, eine Versichertensuche anhand der Krankenversicherungsnummer, der Bearbeitungsstatus etc. sind ebenfalls Bestandteil dieses Portals.
  • Im Online-Portal werden ebenfalls die bei den Krankenkassen zuständigen Sachbearbeiter mit Buchstabenaufteilung hinterlegt.
  • Der Zugriff auf das Online-Portal wird passwortgeschützt bereitgestellt.
  • Die aLIVE-Service GmbH führt Schulungen für Anwender und Administratoren durch.

Daten und Statistiken im Online-Portal abfragen

Über die Datenlieferung hinaus werden in Echtzeit Abfragen im Online-Portal zur Verfügung gestellt. Die Echtzeit-Abfragen beinhalten unter anderen folgenden Selektionen:

  • Wie viele Anträge wurden zur Bearbeitung gegeben
  • Wie viele Anträge von den zur Bearbeitung gegebenen wurden bearbeitet
  • Wie hoch ist die Bearbeitungsdauer der Anträge (gesamt und pro Antrag)
  • Wie hoch sind die Summen der Anträge (im Durchschnitt und pro Antrag)
  • Wie hoch ist die 100% Bearbeitungsquote und wie viele Anträge sind zur Klärung weitergeleitet worden
  • Für wie viele Anträge wurden Ablehnungen/Klärfälle erfasst
  • Wie viele Anträge befinden sich noch in Bearbeitung
  • Wie ist der aktuelle Bearbeitungsstatus der einzelnen Anträge
  • Variable Eingabe von Selektionszeiträumen
  • Filterkriterien: zum Beispiel nach KV-Nummer, Status etc.

Die Querys im Online-Portal verfügen über eine Exportfunktion. Der Export erfolgt im Excel-Format.

Sind Sie interessiert an dieser neuen Dienstleistung für Satzungsleistungen von Krankenkassen, die das Kernsystem SAP-Oscare (Modul Claims) einsetzen? Sprechen Sie uns an und fordern Sie ein unverbindliches Angebot. Wir helfen Ihnen gerne.

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